CANCER DE LA PROSTATE

Avec près de 60 000 nouveaux cas par an, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France, nettement devant les cancers du poumon et du colon-rectum.

Il s’agit le plus souvent d’un cancer d’évolution lente. Il est souvent totalement silencieux et rarement responsable de signes urinaires tels qu’une difficulté à uriner ou une envie plus fréquente. Il peut se présenter sous la forme d’une tumeur localisée (circonscrite à la prostate) ou sous une forme évoluée, avec des métastases ganglionnaires et osseuses.

Il est actuellement souvent diagnostiqué lors de la surveillance du taux sanguin de PSA (Antigène Prostatique Spécifique). En outre, un cancer de la prostate peut aussi modifier la consistance de la prostate ou ses contours : ceci est apprécié lors d’un toucher rectal.

L’association Française d’Urologie (AFU) recommande aux hommes âgés de 50 ans et plus un dosage de PSA et un toucher rectal tous les ans. Sachant que ce dépistage n’est pas obligatoire et peut être réalisé par votre médecin généraliste ou par un urologue.

S’il existe une anomalie sur un de ces examens, nous pouvons vous proposer une IRM de la prostate qui depuis quelques années permet d’affiner le diagnostic et d’éviter les biopsies de la prostate inutiles.
Cependant si l’IRM retrouve un nodule suspect, des biopsies doivent être réalisées (prélèvements de la prostate sous échographie).
La preuve de l’existence d’un cancer de la prostate ne peut être apportée que par l’examen minutieux des biopsies de la prostate.

Actuellement, la place de l’IRM de la prostate est importante : bilan d’extension du cancer de la prostate, détection du cancer en combinant les méthodes d’imagerie, obtention d’une cartographie tumorale, estimation du volume tumoral, localisation et agressivité des foyers suspects, adaptation de la stratégie des biopsies, détection des récidives après un premier traitement.

En cas de cancer de la prostate avéré sur les biopsies, un bilan d’extension de la maladie est prescrit. D’autres examens peuvent être ainsi nécessaires : scintigraphie osseuse, TEP scanner à la choline, IRM corps entier.

Il faudra alors aussi envisager dans la plupart des cas un traitement curatif.

Traitements

Le traitement du cancer de la prostate

Il varie en fonction de la gravité de la tumeur. L’agressivité du cancer est évaluée par trois éléments principaux :

  • l’extension du cancer (localisé dans la prostate, étendu aux ganglions ou étendu à d’autres organes),
  • l’agressivité des cellules cancéreuses vues au microscope (cette agressivité est traduite par le score de Gleason)
  • et le taux de PSA dans le sang.
  • L’âge du patient et son état de santé global guident aussi les choix thérapeutiques.

Si vous avez un cancer de la prostate, vous serez vu en consultation par un urologue qualifié en cancérologie. Cependant, la prise en charge d’un cancer de la prostate est le fruit de la collaboration de plusieurs types de médecins : chirurgiens urologues, cancérologues, radiothérapeutes, radiologues, anatomo-pathologistes. A chaque stade de la maladie, les décisions concernant le traitement sont confirmées par les conclusions de nos réunions de concertation pluridisciplinaires.

Si le traitement d’un cancer de la prostate est souvent nécessaire, il est rarement urgent, du fait de la lenteur habituelle de l’évolution du cancer de la prostate.

Dans certains cas, plusieurs types de traitements peuvent être discutés et le patient peut avoir le choix. Il est donc important de prendre le temps de comprendre les différents traitements et leurs effets secondaires.

La chirurgie : la prostatectomie

On réalise une prostatectomie radicale. Dans ce cas la prostate est retirée en entier avec les vésicules séminales. Puis la vessie est recousue à l’urètre. C’est un traitement indiqué en priorité dans les cas localisés chez les hommes de moins de 70 ans qui sont en bonne santé par ailleurs.
Nous réalisons une chirurgie par cœlioscopie robot-assistée (da Vinci® Surgical System, Intuitive Surgery®).

L’intervention se déroule sous anesthésie générale.
Elle consiste à retirer la totalité de la prostate, ainsi que les vésicules séminales. Au cours de l’intervention, la continuité urinaire interrompue par le retrait de la prostate est rétablie par une suture (anastomose) entre l’urètre et la vessie pour assurer l’écoulement des urines par les voies naturelles. Si nécessaire, dans le même temps opératoire, votre urologue enlève également certains ganglions lymphatiques : c’est le curage ganglionnaire.

Les nerfs et les vaisseaux sanguins qui permettent l’érection (bandelettes neuro-vasculaires) passent au contact de la prostate. Dans la mesure du possible, ces bandelettes sont préservées : c’est la chirurgie conservatrice. Cette conservation peut être unilatérale ou bilatérale. Il peut cependant arriver que ces structures soient lésées au cours de cette chirurgie.
Dans certains cas, quand la localisation du cancer, son degré d’agressivité et son volume le requière, votre urologue choisit de ne pas prendre le risque de les conserver pour ne pas laisser de partie du cancer en place (chirurgie non conservatrice).

Notre expérience de la chirurgie par robotique micro-invasive permet de limiter les troubles fonctionnels : l’incontinence urinaire et les problèmes d’érection. Cependant, ces effets secondaires de la chirurgie existent et de la rééducation est parfois nécessaire.

L’ensemble de ce qui a été retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au laboratoire anatomopathologie pour être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste.
Si le cancer de la prostate est bien localisé dans la prostate, une surveillance simple par le dosage du PSA, qui doit être alors indosable après le retrait de la prostate, suffit par la suite.
Si on constate après la chirurgie, un envahissement local du cancer au-delà de la prostate, une radiothérapie externe complémentaire sera proposée pour donner une seconde chance de guérison.

La surveillance active

La surveillance active fait partie des possibilités de prise en charge de certains cancers de la prostate si et seulement s’ils répondent à des critères précis de cancer a priori indolent.
Dans cette population, la surveillance active consistera en un examen clinique régulier avec toucher rectal, une surveillance du PSA et la répétition des biopsies prostatiques et/ou de l’IRM afin de vérifier l’absence d’évolution du cancer de prostate diagnostiqué initialement.

En cas de modification ou d’aggravation des critères de surveillance en faveur d’une évolution, le patient se verra proposer un traitement actif différé de type prostatectomie radicale ou radiothérapie externe ou un autre traitement local.
Pour les patients sans modification du cancer dans le temps, la surveillance active aura permis d’éviter un traitement inutile potentiellement responsable de séquelles.

La radiothérapie externe

C’est un traitement des cancers de la prostate : ces rayonnements ionisants détruisent les cellules cancéreuses notamment en les empêchant de se multiplier et de se renouveler.
Ces rayons sont dirigés précisément sur la zone à traiter, tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes voisins : la vessie, le rectum et canal anal.
Les séances de radiothérapie : courtes (15 minutes), 35 à 40 séances, rythme quotidien, durée de traitement 2 mois.
Les effets secondaires en cours de radiothérapie sont liés à l’irritation des organes de voisinage de la prostate : vessie, rectum, urètre et anus.
A plus long terme et plusieurs mois après la fin du traitement, il peut survenir : une rectite avec émission de glaires ou de sang au moment des selles ; une cystite avec douleur du ventre et saignement dans les urines.
Les troubles de l’érection sont aussi souvent tardifs et peut concerner 30% des patients

Cependant, l’inconvénient reste l’absence de traitement curatif secondaire satisfaisant en cas de récidive de la maladie.

Une hormonothérapie, associée à une radiothérapie externe, est le traitement de référence des cancers de la prostate localement avancés et un des traitements possibles des formes localisées à haut risque. L’hormonothérapie est habituellement débutée avant la radiothérapie puis poursuivie après la radiothérapie jusqu’à 3 ans.

Dans certains cas de cancers localisés à risque intermédiaire, une hormonothérapie de courte durée (jusqu’à 6 mois) peut être associée à une radiothérapie externe.

Au centre d’Urologie Paris Alma, nous travaillons avec une équipe de radiothérapeutes spécialisés en radiothérapie conformationnelle avec une pose de grains d’or au préalable autour de la prostate, permettant de mieux cibler le cancer de la prostate, et donc de diminuer les effets secondaires sur la vessie ou le rectum (risques d’inflammation sur ces organes).

La curiethérapie

La curiethérapie consiste à détruire la prostate de l’intérieur par la pose de grains radioactifs directement dans la prostate. Les avantages et les inconvénients sont les mêmes que la radiothérapie.

En cas de cancer ayant entraîne des métastases

Hormonothérapie

Le cancer de la prostate est un cancer dit hormonosensible, c’est-à-dire que son développement est stimulé par des hormones masculines : les androgènes et plus particulièrement la testostérone.
L’hormonothérapie consiste à empêcher l’action stimulante de la testostérone sur les cellules cancéreuses pour stopper le développement du cancer.

Une hormonothérapie de longue durée est le traitement de référence des cancers de la prostate métastatiques. Il se présente la plupart du temps sous la forme d’une injection d’un produit tous les 3 mois ou tous les 6 mois. Il permet de contrôler la maladie pendant plusieurs années, mais sans la guérir complètement.
Dans certaines situations cliniques, l’hormonothérapie peut parfois être prescrite en association avec une chimiothérapie.

Chimiothérapie

Une chimiothérapie peut être indiquée pour traiter certains cancers métastatiques. La plupart du temps, il s’agit de cancers de la prostate métastatiques qui échappent ou résistent à l’hormonothérapie.
La mise en route d’un traitement par chimiothérapie est discutée par notre équipe médicale réunie en réunion de concertation pluridisciplinaire (urologue, cancérologue, radiothérapeute, radiologue, anatomo-pathologiste).